Fragebogen

Für die virtuelle Vorstellung in unserer Praxis erhalten Sie eine Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Höhe von 39€ – diese Rechnung wird in der Regel von allen privaten Krankenkassen und Beihilfen erstattet. Die Gesetzliche Krankenversicherung erstattet diese Kosten nicht.

    1. Persönliche Angaben

    Vor- und Nachname
    Geschlecht
    Alter
    E-Mail

    2. Angaben zum Krankheitsbild

    Welche Beschwerden verursacht Ihr Hautproblem?Wählen Sie alle Punkte aus, die auf Ihr Hautproblem zutreffen.

    AusschlagSchmerzenJuckreizSchuppungSchwellungMuttermalRötungFlecken

    Tritt das Problem einseitig oder beidseitig auf?Nur auf dem rechten Arm würde z.B. einseitig bedeuten, auf beiden Armen würde beidseitig bedeuten.

    Wo genau tritt Ihr Hautproblem auf? An welcher Stelle Ihres Körpers ist das Problem zu sehen?

    Wie lange leiden Sie bereits unter dem Hautproblem?

    Haben Sie weitere Informationen, die für die Bearbeitung Ihres Anliegens wichtig sind?

    3. Bilder

    Bitte machen Sie Bilder aus verschiedenen Blickwinkeln

    Bild 1: (Übersicht)
    Bild 2: (1. Nahaufnahme)
    Bild 3: (2. Nahaufnahme)

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